关于调整基本医疗保险有关政策的通知

遂人社办发〔2015〕133号

遂宁市人力资源和社会保障局

遂   宁   市   财   政  局

遂宁市卫生和计划生育委员会

关于调整基本医疗保险有关政策的通知

    各县（区）人力资源和社会保障局、财政局、卫计局，市直园区劳动保障与民政事务局：

    为进一步完善我市基本医疗保险制度，提高医保待遇水平及服务质量，经研究，决定调整基本医疗保险有关政策。现将有关事项通知如下。

    一、调整城乡居民医疗保险个人先自付政策

    将《遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法》(遂人社发〔2013〕63号)中纳入报销范围的“乙类药品”和“支付部分费用”的诊疗项目个人先自付20%调整为：纳入报销范围的“乙类药品”和“支付部分费用”的诊疗项目个人先自付15%。

    二、提高中医非药物疗法、中药治疗报销比例

    根据《四川省人民政府关于印发四川省“十二五”深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(川府发〔2012〕38号)文件精神，对我市在基本医疗保险（含职工医保和城乡居民医保）中使用中医非药物疗法、中药治疗的，其费用报销比例提高5%，原中医医疗机构降低起付线，提高报销比例不再执行。

    三、增加职工医保慢性特殊疾病（原慢性和重症疾病）病种

 （一）将肺结核纳入职工慢性特殊疾病病种。申报要求如下：

   1.需提供各县（区）疾控中心结防所或结核病治疗定点医疗机构资料；

   2.上述医疗机构提供的肺结核诊断证明；

   3.上述医疗机构出具的肺结核治疗完成疗程的证明。

 （二）慢性特殊疾病门诊费用报销按照《遂宁市人力资源和社会保障局关于我市城镇职工基本医疗保险慢病和重症疾病及异地住院有关问题的通知》（遂人社办发〔2012〕182号）执行。年度内已住院人员不享受慢性特殊疾病门诊费用报销。

    四、增加职工医保和城乡居民医保重症特殊疾病（原家庭病床）门诊病种

 （一）将血友病、慢性活动性丙型肝炎（血清HCV  RNA阳性）纳入职工医保和城乡居民医保重症特殊疾病门诊病种。

 （二）城镇职工医保重症特殊疾病门诊费用报销遵照《遂宁市人力资源和社会保障局关于我市城镇职工基本医疗保险慢病和重症疾病及异地住院有关问题的通知》（遂人社办发〔2012〕182号）执行；城乡居民医保重症特殊疾病门诊费用报销遵照《遂宁市城乡居民基本医疗保险具体问题处理办法的通知》（遂人社发〔2013〕63号）执行。慢性活动性丙型肝炎门诊费用报销限一个治疗期。

   五、付费总额控制指标调整

   将遂宁市人力资源和社会保障局、遂宁市财政局《关于进一步加强职工医保付费总额控制管理的通知》（遂人社办发〔2013〕108号）中总额调整系数指标增加为10个，即增加“医保医师管理”、“检查阳性率”及“异地联网结算”三个指标。

    医保医师管理（N8）：执行了医保医师管理规定，没有医师违规的，上浮10%，违规医师2人以上的下浮10-30%。

    检查阳性率（N9）：达到协议要求的，上浮10%，超指标20%以上的下浮10-50%。

    异地联网结算（N10）：按要求规范开展异地就医联网结算的，上浮10%，出现违规行为的视情节轻重下浮10%－30%。

    城乡居民医保总额付费参照职工医保执行。

    六、全面实行即时结算

  （一）两定互认。按照属地管理原则，市内已取得当地医保定点资格的“两定”机构，市县（区）医保经办机构均予以认可。“两定”机构对市内参保人员提供即时报销服务（包括职工医保刷卡消费）。

  （二）医保基金结算管理。市县（区）医保经办机构负责督促本地“两定”机构对市内参保人员住院和医保刷卡消费进行直接结算，并定期向参保地医保经办机构申请结算，医保经办机构收到申请后应即时办理。

接入四川省异地就医结算平台的市内“两定”机构按全省统一要求提供即时结算服务，由市医保局在省平台结算后与各县（区）医保局结算。

  （三）医疗服务监管。就医地医保经办机构负责辖区内两定机构的医疗服务监管。

    七、执行时间

  （一）城乡居民医疗保险个人先自付政策从2015年5月1日起执行；提高中医非药物疗法、中药治疗报销比例政策从2015年7月1日起执行。

  （二）城镇职工慢性活动性丙型肝炎门诊费用报销与城乡居民慢性活动性丙型肝炎门诊费用报销同步执行。

  （三）其他事项从2015年1月1日起执行。

遂宁市人力资源和社会保障局       遂宁 市 财 政 局

                        遂宁市卫生和计划生育委员会

                             2015年5月29日